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医保:城乡居民今起“并轨”


 2014年1月1日起,山东城乡居民医保就要并轨了。2013年12月30日,省政府印发《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》,明确将从2014年1月1日起,将城居保和新农合进行整合,建立居民基本医疗保险制度。这意味着,我省不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民等,都可参加居民基本医疗保险。
  2014年,各市居民基本医疗保险最低筹资标准不低于400元,其中政府补助不低于320元。在医保待遇方面,我省还明确,政策范围内住院费用基金平均支付比例不低于70%。
  待遇
  住院费用基金支付比例不低于七成
  据了解,山东建立居民基本医疗保险基金后,各市将按“个人缴费、政府补助”等方式筹集基金,并打破城乡居民身份限制,允许居民自愿选择缴费档次。2014年,各市居民基本医疗保险最低筹资标准不低于400元,其中政府补助不低于320元。在医保待遇方面,我省还明确,政策范围内住院费用基金平均支付比例不低于70%。
  据了解,各市将按“个人缴费、政府补助”等筹资方式筹集居民基本医疗保险基金。另外,居民基本医疗保险实行年缴费制度。我省提出,各市要统一确定个人缴费档次,具备条件的可采取一档缴费方式;暂不具备条件的可采取多档缴费方式,缴费档次原则上不超过3档,并逐步向1档过渡。同时,打破城乡居民身份限制,允许居民自愿选择缴费档次。
  记者注意到,《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》中明确提出,省、市、县级财政要将居民基本医疗保险的政府补助纳入年度预算安排,并确保及时、足额拨付到位。2014年,各市居民基本医疗保险最低筹资标准不低于400元,其中政府补助不低于320元;2015年,最低筹资标准不低于450元,其中政府补助不低于360元。
  而且,对农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象及因病造成生活特别困难并经政府批准的其他人员,参加居民基本医疗保险的个人缴费部分将通过城乡医疗救助等渠道予以资助。
  在医疗保险待遇方面,我省要求,各市要确保整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低,并逐步建立动态调整机制。除此之外,还要综合考虑医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素,合理确定居民基本医疗保险基金不同缴费档次的门诊和住院起付标准、最高支付限额和支付比例。据悉,我省将鼓励居民连续参保,并对连续参保的居民给予医疗保险待遇上的照顾。
  在细节方面,山东提出,各市政策范围内住院费用基金最高支付限额要达到城乡居民人均可支配收入的8倍以上。而且,还要适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距,差额不低于10%。政策范围内住院费用基金平均支付比例不低于70%,门诊费用基金支付比例不低于50%。采取多档交费筹资的市,可实行居民医疗保险待遇水平与个人缴费挂钩的办法。
  药品
  居民基本医保药品全省统一目录
  据了解,我省明确,参加居民基本医疗保险的居民将由所在市实施就医服务和管理。其中,普通门诊按规定就医,住院逐步实行“基层首诊”和“双向转诊”制度。对未执行首诊就医管理规定的参保居民,各市可适当提高个人支付比例,进而引导参保居民到基层医疗卫生机构就医,基本实现“小病就医在基层、大病就医不出县”。
  我省人社部门将制定全省居民基本医疗保险关系转移接续办法,建立异地协管机制,参保居民在各市参保年限累计计算,实现保障权益随参保居民流动转移。而且,我省还将推动省内异地就医联网结算,建立跨省异地就医即时结算合作机制,并探索建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险的转换机制,实现不同保险制度之间在缴费年限、待遇享受等方面相互衔接。
  记者了解到,居民基本医疗保险将实行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。而且,山东还将推行按病种(病组)付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等支付方式,引导医疗机构主动控制成本,规范诊疗行为,并充分调动医疗机构和医务人员合理控制医疗费用的积极性。
  报销
  医疗费用越高报销的越多
  在大病保险和医疗救助方面,山东将开展补偿高额医疗费用的大病保险工作,探索建立多层次的大病补充保险。而且,还将做好居民基本医疗保险与医疗救助制度的衔接,建立健全居民基本医疗保险、医疗救助和定点医疗机构的信息共享机制。城乡医疗救助对象在定点医疗机构看病就医,实行居民基本医疗保险、医疗救助同步结算、即时救助的“一站式”服务。
  据了解,大病保险资金将从居民基本医疗保险基金中按一定比例或额度列支,年度筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右,随基金筹集标准和医疗费用变化情况适时调整。另外,居民大病保险资金实行专账管理、独立核算。参保居民合规医疗费用大病保险资金实际支付比例不低于50%,原则上,医疗费用越高,支付比例就越高。
  新闻解读
  并轨可提高基金可支配能力
  一直以来,居民医保和新农合就在不同的“轨道”上各自运行,有关专家认为,造成“分轨”的原因是缺少顶层设计。2003年山东开始试点新农合,由卫生部门管理;2007年,我省又启动了城镇居民医保试点,由人社部门负责。
  “在多头管理的运行机制下,制度不统一,让不少居民无所适从,比如缴费档次、报销政策不同,需要找不同部门,而且还会带来‘双重参保’的弊端。”济南市社会保障研究领域的有关专家认为,“并轨”是大势所趋,除了解决城乡居民在医疗报销上的不便,还能切实地实现城乡居民保障的公平。对农村居民来说,当前新农合在乡镇医疗机构的报销水平较高,但对于危重病人来说,到省市更高一级医院住院时,就会遇上“门槛”,今后,这一壁垒会被扫清,新农合和居民医保享受的待遇将实现统一。
  专家认为,“并轨”之后,基金的可支配能力和保障水平将上一个台阶。比如,用结余基金来探索建立多层次的大病补充保险,大病保险资金从居民基本医疗保险基金中按一定比例或额度列支,年度筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右,并随基金筹集标准和医疗费用变化情况适时调整。此外,统一管理基金,可在全省或区县间进行调配,达到基金更合理的利用。
  (记者赵璐)
  延伸阅读
  医保基金收支定期公布
  居民基本医疗保险基金从哪里来?据了解,我省将把城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金合并为居民基本医疗保险基金,并纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理。基金实现统收统支后,各县(市、区)滚存结余基金将实行全市统一核算、统筹使用。我省明确,统筹基金当年结余率控制在15%以内,累计结余一般不超过当年统筹基金的25%。在对基金的监督方面,山东要求,各市政府要制定基金监督办法,成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家等参加的居民基本医疗保险基金监督委员会,对基金的筹集、运行、使用和管理进行监督。财政、审计部门要按照各自职责,对居民基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。人力资源社会保障部门对基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查,定期向社会公布基金收支使用情况。另外,还要设立省居民基本医疗保险咨询专家委员会,实行医疗重大问题专家咨询、评估制度。

以上信息,仅供参考。


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